概念：

宮腔粘連（IUA）又稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。

病因：

子宮內(nèi)膜的損傷是宮腔粘連的必要條件，其誘因是流產(chǎn)和感染及醫(yī)源性損傷。

（1）妊娠期子宮變得脆弱，內(nèi)膜及底層更容易受傷；妊娠手術(shù)（包括流產(chǎn)、清宮等）后雌激素水平下降影響內(nèi)膜增生。妊娠子宮損傷（占90%），包括流產(chǎn)（人工流產(chǎn)、不全/稽留流產(chǎn)）、產(chǎn)后出血、胎盤殘留、剖宮產(chǎn)及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病創(chuàng)傷。

（2）宮腔粘連也可發(fā)生于其他非妊娠期，如診斷刮宮等。發(fā)生于非妊娠期：診刮后、子宮肌瘤剔除術(shù)后、宮頸活檢或息肉切除、鐳照射后。宮腔鏡術(shù)后，如縱隔切除、黏膜下肌瘤切除、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后和產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后的患者。

（3）感染：常見為子宮內(nèi)膜結(jié)核。慢性或亞急性子宮內(nèi)膜炎也有可能導(dǎo)致宮腔粘連。

（4）其他：與苗勒氏管發(fā)育異常，特別是縱隔子宮有關(guān)。

（5）遺傳因素：該疾病與遺傳因素有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：

宮腔粘連癥狀多沒有典型癥狀，主要是月經(jīng)的改變，月經(jīng)量少，甚至停經(jīng)，痛經(jīng)等癥狀。有些患者也因不孕或者反復(fù)流產(chǎn)患者多因就診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)粘連程度宮腔粘連分為五度。

Ⅰ度：宮腔內(nèi)有多處纖維摸樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。

Ⅱ度：子宮前后壁間有致密纖維束粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。

Ⅲ度；纖維束狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。

Ⅳ度：纖維束狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。

Ⅴa：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。

Ⅴb粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

粘連分類：①根據(jù)部位：?jiǎn)渭冃詫m頸粘連；宮頸和宮腔粘連；單純性宮腔粘連；②根據(jù)粘連位置：中央型；周圍型；混合型；③根據(jù)粘連范圍：輕度<1/4宮腔；中度>1/4宮腔，<1/2宮腔；重度>1/2宮腔。

檢查：

1.子宮輸卵管造影

宮腔子宮輸卵管造影（HSG）是宮腔粘連的一線初篩檢查方法。能明確宮腔粘連，但是無法顯示子宮內(nèi)膜纖維化及稀疏的粘連帶，黏液及碎片所形成的充盈缺損可造成一定的假陽性。

2.經(jīng)陰道超聲檢查

經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）是診斷宮腔粘連的有效方法，能明確粘連的部位及程度、宮腔內(nèi)膜的厚度，是一種無創(chuàng)檢查，敏感性52%，特異性僅11%。

3.宮腔聲學(xué)造影

宮腔聲學(xué)造影（SHG）：聯(lián)合陰道超聲及宮腔注射0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）20~30ml，根據(jù)聲特點(diǎn)，判斷有無宮腔粘連，粘連程度、粘連部位等，準(zhǔn)確性優(yōu)于單純陰道超聲。在陰道超聲檢查正常而高度懷疑宮腔粘連時(shí)是一種有效方法。

4.磁共振

磁共振（MRI）可以顯示粘連頸管以上宮腔內(nèi)膜的情況，尤其對(duì)于頸管完全閉鎖無法行宮腔鏡的是一種輔助診斷方法。

5.宮腔鏡

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)方法，同時(shí)也是目前有效的治療手段。

一般治療：

宮腔鏡是目前治療宮腔粘連的有效手段，同時(shí)也是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷性手術(shù)，減少并發(fā)癥，宮腔鏡術(shù)中并發(fā)癥可出現(xiàn)穿孔、出血、休克甚至死亡。手術(shù)需要評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的厚度、分型、血流，評(píng)估宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長(zhǎng)。必要時(shí)在腹腔鏡下診刮。

1.宮腔鏡治療

輕度膜性粘連，可用宮腔鏡鏡體尖端鈍性分離（推、頂、撕剝）；致密粘連，可用微型剪、取物鉗分離、針狀電極電切或激光手術(shù)；重度粘連：因在邊緣或纖維肌性粘連容易發(fā)生穿孔、出血，多采用腹腔鏡或超聲監(jiān)視下進(jìn)行。

2.開腹手術(shù)

經(jīng)腹切開子宮治療宮腔粘連現(xiàn)在很少采用，除非宮腔鏡下分離很困難。

術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生：由于宮腔粘連容易復(fù)發(fā)，尤其是重度，復(fù)發(fā)率可高達(dá)62.5%，往往需要重復(fù)手術(shù)和分離效果評(píng)估。因此預(yù)防復(fù)發(fā)是治療成功的關(guān)鍵。①放置宮內(nèi)節(jié)育器：術(shù)后常規(guī)放置宮內(nèi)節(jié)育器是廣泛使用的有效預(yù)防粘連的方法，一般至少放置3個(gè)月。②放置球囊導(dǎo)尿管：充水球囊在宮腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，有效防止宮腔再粘連。③透明質(zhì)酸鈉：透明質(zhì)酸鈉具有機(jī)械屏障作用，減少宮腔粘連發(fā)生。④醫(yī)用幾丁糖和羊膜移植。⑥藥物：主要是持續(xù)刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)如雌孕激素周期治療、血管擴(kuò)張劑、生長(zhǎng)激素等。

干細(xì)胞治療：

越來越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，一些骨髓或胚胎來源的干細(xì)胞可能通過誘導(dǎo)分化以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。目前較常提到的有以下種類：

 人羊膜來源干細(xì)胞

主要包括人羊膜上皮細(xì)胞（human amniotic epithetical cells，hAECs）、人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞（human amniotic mesenchymal stem cells，hAMSCs），可表達(dá)多種干細(xì)胞標(biāo)記物，是具有多分化潛能的成體干細(xì)胞，有自我分化、產(chǎn)生有限的細(xì)胞系的能力。且其取自羊膜，原材料易于獲取，分離培養(yǎng)過程相對(duì)容易，免疫原性低，移植時(shí)也無需嚴(yán)格配型。另有研究表明，人羊膜來源干細(xì)胞不表達(dá)端粒酶基因，所以無致瘤性，一定程度上也表示了其移植后的安全性。

月經(jīng)血源性子宮內(nèi)膜干細(xì)胞（menstrual blood-derived mesenchymal stem cells，MenSCs）

眾所周知，女性子宮內(nèi)膜是隨月經(jīng)周期動(dòng)態(tài)變化，每個(gè)周期內(nèi)膜高度有序的增殖與脫落也提示了MenSCs的存在。實(shí)驗(yàn)證明在有適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)因子以及性激素的誘導(dǎo)刺激下，MenSCs可分化為子宮內(nèi)膜細(xì)胞。另外通過對(duì)MenSCs相關(guān)作用機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)：

1）在特定情況下，MenSCs可以通過旁分泌途徑有效阻止甚至修復(fù)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的損傷；

2）MenSCs可激活hippo/TAZ信號(hào)通路，后者通過抑制促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜纖維化的TGFβ信號(hào)通路的激活，可以起到抑制子宮內(nèi)膜纖維化，促進(jìn)受損內(nèi)膜愈合的作用。

另外，MenSCs還可以通過AKT和ERK途徑誘導(dǎo)血管的生成進(jìn)而修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜。這為MenSCs用于臨床治療也提供了依據(jù)。

骨髓源性干細(xì)胞

通過對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）的研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)BMSCs移植后，大鼠子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量顯著增加，雌激素受體及孕激素受體均顯著上調(diào)，表明BMSCs可能是通過促進(jìn)性激素受體表達(dá)來促進(jìn)受損的子宮內(nèi)膜修復(fù)。另外也有實(shí)驗(yàn)證明BMSCs有通過旁分泌作用進(jìn)而對(duì)受損的子宮內(nèi)膜進(jìn)行修復(fù)的可能。另外還有文獻(xiàn)提到， CD133+骨髓源性干細(xì)胞也可以刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)，對(duì)生殖預(yù)后有較好的作用。

隨著干細(xì)胞研究的開展，已有個(gè)別報(bào)道中、重度IUA患者移植干細(xì)胞后可順利實(shí)現(xiàn)妊娠，但目前尚未尋找到一種對(duì)雌、孕激素均具備反應(yīng)從而能實(shí)現(xiàn)內(nèi)膜周期性生理變化的干細(xì)胞。

目前要確診IUA不是難事，但在中、重度IUA患者人群中， 現(xiàn)有治療方式的療效均欠佳。雖然對(duì)于干細(xì)胞以及相關(guān)的研究較多，但都停留在動(dòng)物試驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用很少，其臨床實(shí)際治療效果尚待商榷。不過理論基礎(chǔ)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的日益完善，有望為有生育要求的IUA患者帶來福音。